POSUDEK LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K
ÚČASTI DÍTĚTE NA dětském táboře
(škola v přírodě, sportovní a tělovýchovné akce, plavání, exkurze, výlety)
(dle Vyhlášky č.106/2001 Sb.)
Jméno a příjmení dítěte
...............................................................................................................
Datum narození
...............................................................................................................
Bydliště
...............................................................................................................
Posuzované dítě je k
účasti:
▪
je zdravotně způsobilé
▪
není zdravotně způsobilé
▪
je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením)
..........................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Potvrzení o tom, že dítě ▪
se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO – NE
▪
je alergické na
:
.......................................................................................................................................
▪
dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka)
.................................................................................................
* je proti nákaze imunní(typ/druh)......................................................................................
* má trvalou kontraindikaci proti očkování(typ/druh).................................................................
...................................................................................................................................
* Jiné sdělení lékaře :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. V případě změny zdravotního stavu dítěte si rodiče vyžádají nový posudek lékaře o zdravotní způsobilosti
Jméno a příjmení zákonného zástupce dítěte :----------------------------------------------------------------
Vztah k
dítěti :-------------------------------------
Datum vydání posudku:-----------------------
Razítko a podpis lékaře:------------